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新农合政策解读 大病患者出院即可实现“二次报
发布时间: 2019-09-09

  李晓敏王灿文李康摄影 阅读提示患者在省外住院,能参加大病二次报销吗?在省级大医院做手术,没来得及开证明,二次报销受影响吗?一年内住了三次院,二次报销怎么算?昨天上午,在大河报面对面现场(如下图),

  阅读提示患者在省外住院,能参加大病二次报销吗?在省级大医院做手术,没来得及开证明,二次报销受影响吗?一年内住了三次院,二次报销怎么算?昨天上午,在大河报面对面现场(如下图),读者的热线电话此起彼伏,微博上,网友的提问也一个接一个。

  对此,省卫生计生委农村卫生工作处的相关人员给予详细解释,并提醒,10月1日后出院的大病患者,出院即可实现“二次报销”,而今年1月1日至9月30日出院的患者,也可享受二次报销政策,但需到当地商业保险机构服务网点进行报销。

  (解说)今年10月1日后,新农合大病保险政策正式启动,大病保险俗称大病二次报销,这一政策是针对参合农民的。二次报销的起付线万元,封顶线万元。

  答:居民医保和职工医保相关政策可以咨询当地人社部门。目前新农合大病二次报销是面向全省8262万参合农民的政策。

  答:这个大病不是指的病种,是按照费用划分的,只要你新农合基本医疗报销后自付的合规费用超过了1.5万元,都属于大病,都可享受二次报销。

  问:听说新农合报销后,二次报销起点是1.5万元,是自费部分减去1.5万元再报销吗?

  答:不是所有自付医疗费用,是合规自付医疗费用。合规费用范围暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。河南的药物目录是2013年下半年刚刚调整的,目录范围比较广,诊疗目录基本上涵盖了所有经过物价部门批准的项目。

  (解说)大病二次报销按年度结算,一年内不论住院几次,起付线只扣除一次,不过,当次剩余费用不重复参与补偿计算。

  问:我妈今年先后住了三次院,三次住院自己付了大概有6万元,请问这个咋报销?

  答:我省规定,一年内,参合患者(含多次住院参合患者)只支付一次新农合大病保险也就是大病二次报销的起付线,起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿,当次剩余费用不重复参与补偿计算。

  假设你母亲的6万元自付费用中,有5万元是合规费用,那么她二次报销的补偿为:(5万元-1.5万元)×50%=1.75万元。

  问:我是南阳人,今年住院新农合报销后,花了2.4万多元,符合大病二次报销吗?

  答:像你这种情况,自付费用应该较少。2.4万元中去掉其中不能报销的部分,大约剩下2万元,再减去1.5万元的起付线日后,可携带身份证及复印件等4项材料到县合管办提交申请,保险公司审核通过后,就可以将钱直接打入银行卡。

  (解说)对于部分在省外住院的患者,根据政策,我省也给予二次报销,不过,在核算合规费用时,自付的部分需要乘以60%。

  问:我是河南人,我妈现在跟着我在杭州住,今年3月因为突发心梗,我妈住院花了约6万元,请问该怎么报销?

  答:这位网友说的情况属于跨省报销问题,根据目前政策,你母亲住院的总费用可先进行新农合基本报销,剩下的自付费用乘以60%,视作合规自付医疗费用,纳入大病保险补偿范围。

  目前,我省对于在省外住院的新农合基本医疗是按30%进行保底补偿的,以你母亲为例,总共花了6万元,基本补偿大概能报1.8万元,自付医疗费用4.2万元,合规自付医疗费用4.2万元×0.6=2.52万元,新农合大病保险补偿(2.52万元-1.5万元)×0.5=5100元。

  答:需首先办理转诊手续,治疗后回河南,本港台现场报码结果可先申报新农合,获得新农合基本医疗补偿后,若治疗费用自己支付的部分超过1.5万,可以再申请大病二次报销。

  到省外就医,可能一些用药不在参保范围内,自费比较高,所以我省设置的是30%的保底补偿。剩余费用乘以60%,纳入二次报销范围。不过,建议若能在省内治疗最好选择省内,因为报销比例会更高、更方便些。

  (解说)对于未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的参合患者新农合降低费用,核心目的是防止小病也往大医院挤,进而造成新“看病难”。

  问:我妈跟我在郑州住,前两天因为糖尿病并发症住进了医院,还没来得及开转诊证明,请问这影响报销吗?

  答:建议你尽快开转诊证明,否则是会影响报销的。目前我省规定,对于未开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的参合患者,新农合在报销时会自动降低10%。而10月1日后,此类情况的报销比例则会降低20%。

  同时,对未按规定办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医疗机构住院的,我省要求,将其当次住院合规自付医疗费用的80%纳入大病二次报销补偿范围。

  (解说)在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用、按病种付费及重大疾病病种超出限额(定额)标准应由医疗机构承担的费用、门诊医疗费用以及意外伤害患者医疗费用暂不在报销范围内。

  问:我9岁的侄子被车撞了,现在还在医院抢救,花了20多万元,肇事车也跑了,这种情况可以参加二次报销吗?

  答:这种情况属于意外伤害,根据目前政策,意外伤害第三方责任难界定等,新农合基本医疗可以按相关政策进行补偿,但是剩余费用不纳入二次报销范围。

  答:这种情况属于意外伤害,根据目前的政策,这种情况有第三方责任,相关费用应由第三方支付。

  问:我一个亲戚的孩子7个月大,因为脑炎住院花了很多钱,但是孩子没有参加新农合,能享受这个政策吗?

  答:就这个孩子来说,是可以的。我省规定,婴儿出生当年可凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。但之后,孩子每年就需要参合才可享受政策了。

  问:我弟弟今年年初住院,花了可多钱,后来出国打工了,估计明年春节才能回来,我想问下到时候还来得及吗?

  答:来得及,参合患者住院就医,只要符合条件,今年未能及时进行补偿结算的,可在明年6月底前到参合地或省内居住地商业保险机构服务网点办理补偿。